Skip To Content
Print

бронирование

Информация о пациенте

Информация о пациенте
* Требуется ввод .Ид. номер пациента
(только для постоянных пациентов)
* Требуется ввод имя
* Требуется ввод пол
* Требуется ввод Дата рождения
* Требуется ввод Национальность
* Требуется ввод язык
* Требуется ввод Страна проживания
Адрес в стране проживания
* Требуется ввод Адрес в Корее
* Требуется ввод Тел. номер
Лицо для экстренной связи

имя :

Степень родства с пациентом :

Тел. номер :

* Требуется ввод Страховая информация

назначение подробности

назначение подробности
* Требуется ввод симптомы
(причины для направления на прием)
* Требуется ввод Требуемые медицинские услуги
* Требуется ввод предпочтительные дата и время

1-е : / :

2-е : / :

Прикрепить медицинское заключение
Прикрепить ссылку
Прикрепить изображение