EUMC 이대목동병원

류마티스 관절염의 진단 및 치료

이대목동병원 류마티스내과

이지수

류마티스 관절염은 성호르몬의 불균형을 포함하는 복잡한 유전적, 환경적 요소에 의해 면역과 염증반응의 조절 이상이 발생하여 관절 내 윤활막이 지속적으로 증식하고 관절의 뼈와 연골을 파괴시키는 만성 염증성 전신 관절염이다. 여자에서 남자보다 3배 더 호발하기 때문에 여성질환으로 분류할 수 있다. 전형적인 류마티스 관절염은 손 발의 관절과 같은 작은 관절을 다발성으로 침범하며, 관절부위에 부종, 열감, 발적과 같은 염증의 특징적 징후가 관찰되고, 적혈구침강속도나 C-반응단백과 같은 염증지표의 상승, 류마티스인자나 항-CCP 항체와 같은 자가항체가 검출되기 때문에 비교적 쉽게 진단 할 수 있다. 그러나 류마티스 관절염이 진료의사를 당혹스럽게 하는 이유는 염증과 통증을 조절해서 증상이 호전되어도 항류마티스약제의 치료를 시작하지 않으면 수 개월 이내에 관절의 파괴가 시작되어, 2-3년 안에 환자의 20-30%에서 정상적인 직장생활이 어려운 영구적인 장애가 발생할 수 있기 때문이다.

현재 류마티스 관절염의 진단과 치료의 핵심은 ‘어떻게 치료할 것인가’보다는 ‘언제 치료할 것인가’의 타이밍에 있다. 최근 항-TNF 항체를 포함하는 강력한 항류마티스 생물학적 제제의 개발로 치료의 목표가 증상 조절에서 완전 관해를 유도하는 것으로 바뀌게 되었다. 관해에 도달하기 위해서는 관절의 손상이 일어나기 전에 진단과 치료가 이루어져야 한다. 그러나 이런 ‘기회의 시간’은 증상이 시작된 후 수 주 이내로 매우 짧아서 의사는 빠르게 판단하고, 관절손상을 막을 수 있는 항류마티스 치료를 바로 시작해야 한다. 본 강좌에서는 조기 진단을 위해 최근 제시된 류마티스 관절염의 진단기준과 항류마티스 치료 지침을 소개하고자 한다.

1.  새로운 류마티스 관절염 진단기준

지금까지 사용되고 있는 류마티스 관절염의 진단기준은 1987년 미국류마티스 학회에서 제정한 분류기준으로 1시간 이상의 조조강직, 3개 이상 관절의 관절염, 손의 관절염, 대칭성 관절염, 류마티스 결절, 방사선학적 변화의 7가지 기준 중 4개 이상을 만족시킬 때 류마티스 관절염으로 진단할 수 있다. 1987년 진단기준은 6주 이상 증상이 지속되어야 진단이 가능하고 류마티스 결절이나 방사선학적인 변화와 같이 이미 진행된 류마티스 관절염의 특징을 포함하고 있어서, 조기 진단 및 치료를 목표로 하는 현재 치료 패러다임을 반영하지 못한다는 문제점이 제기되어, 미국과 유럽 류마티스 학회의 공동작업의 결과 2010년 새로운 류마티스 관절염 진단기준이 발표되었다. 새로운 류마티스 관절염의 진단기준의 핵심은 조기에 류마티스 관절염을 진단하는데 있고, 관절의 크기와 수, 염증의 검사실 지표, 자가 항체, 증상 지속기간의 항목을 점수화하여 10점 중 6점 이상이 될 경우 류마티스 관절염으로 진단한다(표1). 새로운 기준에 의하면 작은 관절을 많이 침범한 경우, 염증 수치가 상승된 경우, 류마티스인자와 항CCP항체와 같은 자가항체가 양성인 경우 류마티스 관절염으로 진단될 확률이 높고, 증상 발병 6주가 지나지 않았더라도 진단할 수 있다.

2.  2010 유럽류마티스 학회의 항류마티스 치료지침

1)  항류마티스약제는 류마티스 관절염의 진단이 내려지면 바로 투여시작한다.

2)  모든 환자에서 관해나 낮은 질병활성도 상태에 도달하는 것을 목표로 치료하며 이 목표에 도달하도록 1-3개월 간격으로 치료를 조정한다.

3)  활동성 류마티스 관절염 환자의 일차 치료 약제에 반드시 메토트렉세이트를 포함시킨다.

4)  메토트렉세이트에 부작용이 있거나 금기인 경우 레풀루노마이드, 설파살라진, 금주사를 일차치료약제로 고려할 수 있다.

5)  항류마티스약제를 전에 복용한 적이 없는 경우 항류마티스약제의 복합투여보다는 단독투여를 일차적으로 고려한다.

6)  글루코코르티코이드는 저-중 용량으로 항류마티스약제의 단독투여에 추가할 수 있으나 초기에 단기적으로 사용하며 가능하다면 빠른 속도로 용량을 감량하여 중단한다.

7)  첫 번째 항류마티스약제의 단독투여로 치료 목표에 도달하지 못한 경우, 나쁜 예후인자를 가지고 있으면 생물학적제제를 투여하며, 나쁜 예후 인자가 없다면 다른 항류마티스약제로 전환하는 것을 고려한다.

8)  메토트렉세이트를 포함하는 항류마티스 약제에 불충분하게 반응하는 환자에서는 생물학적 제제의 투여를 시작한다. 현재는 TNF 억제제를 메토트렉세이트와 병용투여하는 것이 표준치료이다.

9)  첫번째 TNF 억제제가 실패하는 경우 다른 TNF억제제, 리툭시맵, 아바타셉트, 토시리주맵을 투여한다.

10) 심한 불응성 류마티스 관절염 환자인 경우, 생물학적 제제나 이미 언급된 항류마티스약제의 투여가 금기인 경우 아자티오푸린이나 싸이클로스포린을 단독 또는 다른 항류마티스약제와 병용투여 할 수 있다.

11) 모든 환자에게 집중 약물 투여 전략을 시행한다

12) 글루코코르티코이드를 감량하여 중단 한 후 지속적 관해에 도달한 경우 다른 DMARD 약제와 병용투여하고 있는 생물학적제제를 감량하여 중단한다.

13) 지속적으로 관해를 유지하는 경우 환자와 상의하여 항류마티스약제를 서서히 감량한다.

14) 항류마티스약제를 처음 투여 받는 환자에서 나쁜 예후인자를 가지고 있는 경우 일차치료로 메토트렉세이트와 생물학적제제의 병용투여를 고려해 볼 수 있다.

15) 치료를 조절할 때 질병의 활성도 뿐만 아니라 관절손상의 진행 정도, 합병증 유무, 약물의 부작용 등을 고려해야 한다.