EUMC 이대목동병원

뇌졸중은 허혈성 뇌졸중 (뇌경색)과 출혈성 뇌졸중 (뇌출혈)로 나뉩니다. 뇌경색은 뇌혈관이 폐색되어 신경조직의 비가역적 손상이 발생하는 중추신경계 허혈성 질환입니다. 뇌조직은 대사율이 매우 높아 체중의 2%에 불과함에도 심박출량의 약 20%를 소비하며, 약 3-4분간의 허혈만으로도 불가역적 손상이 시작되는 특성을 가집니다. 뇌경색은 매년 10만 5천명의 신규 환자가 발생하며(5분마다 1명), 20분마다 1명꼴로 사망하는 높은 질병 부담을 가지고 있습니다. 인구 고령화와 함께 유병률은 지속적으로 증가하는 추세이나, 최근 급성기 치료의 발전과 적극적인 예방 정책으로 치명률은 감소하고 있습니다. 그러나 생존자의 장애로 인한 간접비용, 장기요양 부담 등 사회경제적 비용은 여전히 매우 큽니다.

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혈전성 뇌경색은 동맥경화반의 파열이나 내피세포 손상으로 인한 국소적 혈전 형성으로 발생합니다. 이와 관련된 대표적인 위험인자로는 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병, 흡연, 비만등이 있습니다. 고혈압은 혈관벽에 지속적인 압력 손상을 초래하여 동맥경화를 가속화하며, 수축기 혈압이 20mmHg 상승할 때마다 뇌졸중 위험이 약 2배 증가합니다. 이상지질혈증, 특히 높은 LDL 콜레스테롤과 낮은 HDL 콜레스테롤은 동맥경화 형성을 촉진하여 허혈성 뇌졸중 위험을 증가시킵니다. 당뇨병은 혈관 내피세포 기능장애, 염증반응 증가, 응고항진 상태를 유발하며 당뇨 환자는 비당뇨인에 비해 2-4배 뇌졸중 위험이 높습니다. 흡연은 산화 스트레스 증가, 혈관 내피 기능장애, 혈소판 응집 촉진을 통해 뇌졸중 위험을 2-4배 높이며, 비만은 염증성 사이토카인 증가와 인슐린 저항성을 유발하여 BMI가 5kg/m² 증가할 때마다 뇌졸중 위험이 40% 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

색전성 뇌경색은 주로 심장에서 유리된 혈전이 뇌혈관을 폐색시키는 기전으로 발생합니다. 심방세동은 이러한 색전성 뇌경색의 가장 중요한 위험인자로, 심방 내 혈류 정체로 인한 혈전 형성으로 뇌졸중 위험을 5배까지 증가시킵니다. 심부전 역시 심박출량 감소와 혈류 정체로 혈전 형성을 촉진하여 뇌졸중 위험을 2-3배 높입니다. 심근경색 후에는 심실벽 운동이상으로 인한 심장내 혈전 형성이 일어나 특히 급성기(첫 4주 내)에는 뇌졸중 위험이 최대 44배까지 증가할 수 있습니다. 심장판막질환, 특히 류마티스성 승모판 협착증 환자에서는 혈전 형성 위험이 높습니다. 이러한 색전성 기전의 위험인자들은 적절한 약물치료와 중재적 시술을 통해 위험을 상당히 감소시킬 수 있습니다.

위에서 언급한 뇌경색 위험인자들은 독립적으로 작용하기보다는 복합적으로 상호작용하여 뇌경색 위험을 크게 증가시킵니다. 특히 대사증후군의 구성요소인 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 복부비만은 상승효과를 나타내며, 이 중 세 가지 이상을 가진 환자는 뇌졸중 위험이 5배 이상 증가합니다. 일부 위험인자는 수정이 불가능하지만, 이러한 인자를 가진 환자들은 수정 가능한 위험인자에 대한 더욱 적극적인 관리가 필요합니다. 연령은 가장 강력한 비수정성 위험인자로, 60세 이후 매 10년마다 뇌졸중 위험이 2배씩 증가합니다. 성별에 따른 차이도 있어 55세 이전에는 남성이, 이후에는 여성이 더 높은 발생률을 보입니다. 유전적 요인도 중요하여 직계가족의 뇌졸중 병력은 위험을 1.5-2배 증가시키며, 인종적으로는 아프리카계와 아시아계가 백인에 비해 뇌졸중 발생률과 사망률이 높은 것으로 알려져 있습니다. 다양한 위험인자의 조기 발견과 적극적 관리는 뇌경색 예방의 근간이 되므로, 개별 환자의 위험 인자에 따른 맞춤형 관리 전략이 필수적입니다.

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뇌경색의 임상 양상은 폐색된 혈관의 분포 영역에 따라 다양합니다. 주로는 갑작스럽게 발생하는 편측마비, 안면마비, 감각이상, 구음장애(발음이 어눌해지는 현상) 등이 특징적입니다. 이외에도 실인증, 실어증, 갑작스런 시야장애, 의식 소실 등의 증상으로도 발현할 수 있습니다. F.A.S.T라는 문자의 조합을 이용하여 뇌졸중의 증상을 일반인에게 홍보하고 있는데 F(Face)는 안면마비, A(Arm)는 팔(혹은 다리)의 근력 저하, S(Speech)는 구음장애를 의미하며, T(Time)는 뇌졸중의 증상을 인지하는 즉시 구급차를 이용하여 병원으로 가야 한다는 것을 의미합니다.

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뇌 컴퓨터단층촬영(뇌 CT)이나 뇌 자기공명영상촬영(뇌 MRI) 등의 영상 검사를 통해 출혈성 뇌졸중과 허혈성 뇌졸중을 감별하고, 뇌경색의 위치, 크기 및 폐색된 혈관을 파악합니다. 만약 증상 발생 4.5시간 이내에 병원에 도착한 초급성 허혈성 뇌졸중인 경우 뇌CT 또는 뇌MRI로 뇌경색을 진단한 후 즉시 정맥내 혈전용해술을 시도하여 막힌 혈관을 개통시킬 수 있습니다. 이후 심장 원인을 확인하기 위해 심전도, 심초음파 등을 시행하고, 환자에 따라 24시간 심전도를 하기도 합니다. 또한 뇌혈류를 측정하고 막혔던 혈관의 재개통 여부를 확인하기 위해 두개내초음파(Transcranial Doppler)를 시행합니다.

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뇌경색 치료의 패러다임은 "Time is Brain"이라는 개념으로 신속한 치료가 중요합니다. 뇌경색으로 인해 뇌허혈이 발생하면 뇌조직은 중심성 경색부와 주변부 허혈반응부로 구분됩니다. 중심부는 즉각적인 에너지 고갈로 세포 괴사가 진행되는 영역이며, 주변부는 측부혈관에 의해 제한적 혈류가 유지되어 기능은 소실되었으나 구조적 통합성으로 혈류가 일시적으로 보존되어 괴사가 아직 진행되지 않은 상태입니다. 현대 뇌경색 치료의 핵심은 뇌경색 발병 시 이 허혈반응부의 괴사를 최소화하는데 있습니다. 치료는 시간대별로 다음과 같이 접근합니다

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초급성기 재관류 치료: 정맥내 혈전용해술은 혈전용해제를 발병 4.5시간 이내에 투여하여 혈전을 용해하는 치료로, 금기사항이 없는 모든 허혈성 뇌졸중 환자에게 권고됩니다. 단, 출혈 위험이 있으므로 엄격한 적응증 평가가 필요합니다. 기계적 혈전제거술은 대혈관 폐색이 확인된 경우 시행할 수 있습니다. 스텐트나 흡인 카테터를 이용하여 폐색 혈관을 재개통시키는 방법으로, 정맥내 혈전용해술과 병행 또는 단독으로 시행할 수 있습니다.

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급성기 및 아급성기 관리: 항혈소판제를 뇌경색 발병 24-48시간 내 투여하여 재발 및 사망률을 감소시킵니다. 심방세동 연관 뇌경색에서는 출혈 위험을 고려하여 적절한 시점(보통 1-14일 이내)에 항응고요법을 시작합니다. 뇌경색에서 악성 뇌부종이 발생할 경우, 삼투압 이뇨제, 고장성 식염수, 감압 개두술등을 고려합니다.

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장기적으로 뇌경색은 재발가능성이 있는 질환으로 다양한 위험인자의 조기 발견과 적극적 관리는 일차 및 이차 예방의 근간이 되며 개별 환자의 위험 프로필에 따른 맞춤형 관리 전략이 필수적입니다.

고혈압 조절, 당뇨 조절, 이상지질혈증 조절, 금연, 적정 체중 유지, 규칙적 운동이 뇌경색의 재발 방지에 중요합니다. 유의미한 경동맥 협착(>70%)에서는 경동맥 내막절제술 또는 경동맥 스텐트 삽입술을 고려합니다. 신경가소성을 최대화하기 위해 재활치료는 조기에 시작하는 것이 원칙이며, 운동기능, 언어기능, 인지기능 등 다양한 영역에 대한 포괄적 접근이 필요합니다.

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뇌경색의 예후는 초기 신경학적 결손의 중증도, 환자의 연령, 동반질환, 뇌경색의 크기 및 위치, 재관류까지 시간등과 연관 있습니다. 뇌경색 환자의 기능적 회복은 대부분 처음 3개월 이내에 이루어지며, 이후 6-12개월까지 점진적으로 이루어집니다. 국내 통계에 따르면 뇌졸중 발병 1년 후 약 40%의 환자가 일상생활 수행에 타인의 도움이 필요하며, 이 중 10%는 완전 와상 상태로 지내게 됩니다.

이대목동병원 뇌졸중센터는 신경과와 신경외과, 재활의학과, 영상의학과, 뇌졸중 집중 치료실 전문 간호사, 항응고제 전문 약사, 퇴원 후 교육 담당 전문 간호사 등 관련 의료진들이 한 곳에서 뇌졸중 집중 치료가 가능한 원스톱 진료 시스템을 구축해 뇌졸중 환자들을 신속하고 효율적으로 치료하고 있습니다.

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또한 응급실과 뇌졸중 집중 치료실, 혈관 시술팀 등을 체계적으로 통합 운영하며, 365일 24시간 가동체제를 유지하는 ESC(Ewha Stroke Code) 시스템을 구축함으로써 촌각을 다투는 응급 환자 치료에 적용하고 있습니다.

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ESC 시스템은 뇌졸중 환자를 신속하게 치료하기 위한 것으로, 병원을 찾은 응급환자 중 신체 마비나 언어장애, 어지럼증 등 급성기 뇌졸중 증상이 있는 환자의 경우 당직 의사가 즉시 병원 전산망 메인 화면의 ESC 항목에 환자 정보를 입력하며, 이 정보가 신경과 의료진에게는 물론 영상의학과에 실시간으로 전달돼 CT나 MRI 촬영이 즉시 가능하도록 시스템화한 것입니다.